Disf.Erettile 2/2 - Farmamente

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Disf.Erettile 2/2

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La terapia per la DISFUNZIONE ERETTILE (DE) si sviluppa su più livelli e offre diverse opzioni terapeutiche.

Indubbiamente il trattamento principale di questo disturbo si fonda sull'uso di una classe di farmaci chiamati INIBITORI DELLA FOSFODIESTERASI 5 il cui capostipite è l'ormai celebre compressa blu: il VIAGRA.
Il  Sildenafil, principio attivo del Viagra, è stato introdotto in  commercio nel 1998 ed ha rappresentato una vera rivoluzione nella  farmacologia del disturbo erettile maschile. Dopo di lui sono seguiti  altri farmaci che, pur agendo in maniera analoga sulla fosfodiesterasi  5, ne hanno migliorato il profilo di sicurezza e tollerabilità.

Vi  chiederete ora cosa sia mai questa FOSFODIESTERASI 5 . Una parola così  complicata che non solo a pronunciarla crea qualche imbarazzo ma anche a  scriverla, tant'è ero che d'ora in poi per semplicità la chiamerò PDE5.

Meccanismo d'azione

La PDE5 è una proteina (un enzima per la precisione) che, per grande fortuna di tutti noi uomini, la Natura lungimirante ha provveduto a localizzare esclusivamente a livello genitale. Dico "per grande fortuna" per due motivi:

  • perchè la PDE5 è la responsabile del meccanismo biochimico attraverso cui il pene dallo stato eretto torna a quello di riposo. E' comprensibile immaginare quindi l'azione di un farmaco che ne blocchi l'attività : il prolungamento dello stato di erezione.

  • perchè la localizzazione specifica della PDE5 nell'area riproduttiva  maschile fa si che qualunque farmaco che agisca selettivamente con lei  abbia pochissima influenza su altri apparati dell'organismo dove la PDE5  è assente. Ciò consente di limitare effetti collaterali non desiderati a carico di altri organi.

Alcuni di voi si saranno domandati come mai la PDE sia seguita dal numero "5".
La necessità di identificare questa proteina con un numero deriva dal fatto che nel nostro organismo esistono  e operano, con azioni differenti a seconda dell'apparato dove si  trovano, diversi tipi di fosfodiesterasi, tutte simili tra loro ma non  uguali. I ricercatori fin'ora ne hanno classificate 11 tipi  diversi dislocate nei vari distretti corporei. Da qui la necessità di  "marchiarle" con un numero da 1 a 11. Abbiamo così per esempio le PDE1 e  2 che agiscono nel cervello modulando, tra l'altro, gusto e olfatto, la  PDE3 che interviene nella contrattilità cardiaca, la PDE6 che invece è  presente nell'occhio e contribuisce alla trasduzione del segnale visivo e  la PDE11 che partecipa al lavoro dei grandi muscoli scheletrici delle  gambe e della schiena.
In questo quadro generale  la PDE5 opera selettivamente sul meccanismo dell'erezione genitale, in  particolare interviene facendo riportare il pene dallo stato eretto allo  stato di "riposo". Tutti i farmaci attivi sulla DE non sono altro che degli INIBITORI  della PDE5 (d'ora in poi iPDE5 ) che agiscono bloccando temporaneamente l'attività di questo enzima; in tal modo prolungano e migliorano lo stato erettivo.


Dall'  immagine si vede come lo stimolo sessuale cerebrale, attraverso il  midollo spinale, giunga all'area genitale dove delle speciali fibre  nervose (NANC) rilasciano come mediatore chimico il monossido d'azoto  (NO); questo a sua volta innesca una complessa serie di reazioni che  portano al rilassamento delle fibre muscolari dei vasi sanguigni, al conseguente aumento dell'afflusso di sangue nei corpi cavernosi e, infine, all' erezione.
Erezione che viene amplificata e protratta nel tempo dal blocco enzimatico prodotto dagli iPDE5 a carico dell' omonimo enzima.

Considerazioni da sottolineare:

  • gli iPDE5, in assenza di desiderio sessuale, non possono funzionare  in quanto loro intervengono successivamente. Pertanto l'assenza di  libido erotica è uno dei motivi di insuccesso della terapia con iPDE5,  non tanto per mancanza di efficacia dei farmaci quanto piuttosto per  un'errato impiego concettuale degli stessi.

  • un danno neurologico alle fibre nervose,  che sia conseguente ad un fatto traumatico o chirurgico  ( es:  incidenti stradali, danno spinale grave, resezione totale della prostata  .... ) oppure  patologico ( es: sclerosi multipla, Parkinson, Alzeimer  ), interrompe il segnale NO-mediato e  rende inutile ricorrere all' uso degli iPDE5 che risulteranno sicuramente inefficaci.

Dato  che tutti i farmaci per la DE agiscono allo stesso modo, perchè ne  esistono 4 distinti? Non bastava averne 1 a disposizione?

No.

No perchè l' estrema semplificazione operata dal sottoscritto nell'esposizione non deve trarre in inganno.

Ai 4 farmaci indicati in figura (VIAGRA, LEVITRA, CIALIS e SPEDRA) corrispondono 4 principi attivi distinti che, sebbene analoghi nell' azione, presentano differenze importanti tra loro  in termini di durata dell' efficacia, di tempo necessario per la  comparsa dell'effetto, di assorbimento col cibo o a stomaco vuoto, oltre  che in termini di effetti collaterali.



Dalla tabella si nota come SPEDRA sia il farmaco con una comparsa d'azione più rapida, mentre CIALIS abbia un'efficacia temporale nettamente maggiore degli altri e nessun ritardo nell' attività anche se assunto a stomaco pieno.
La lunga durata d'azione di CIALIS (17-36 ore) rende inoltre questo farmaco, unico fra quelli disponibili, adatto anche alla somministrazione giornaliera  a basso dosaggio ( 5 mg ); in questo modo si può ovviare  all'imbarazzante rito dell'assunzione della compressa poco prima del  rapporto rendendo l'atmosfera di coppia più naturale. Aspetto importante  in ambiti affettivi stabili.
VIAGRA e LEVITRA per contro offrono una più breve attività in termini di durata (4 ore) e questa caratteristica li rende preferibili in situazioni più occasionali.
SPEDRA si colloca a metà tra questi due estremi in termini temporali di efficacia  (6-17 ore) ma garantisce, come vedremo, minori effetti collaterali degli altri.

Come potete intuire la scelta del farmaco adatto dipende quindi dalla situazione soggettiva e da considerazioni personali.

E' bene far presente che le prime assunzioni di uno di questi farmaci possono  sfociare anche in inattesi insuccessi (nel 20% dei casi). Dico questo  per avvisare che un'eventualità del genere non deve indurre il paziente  ad abbandonare prematuramente la terapia perchè si è visto che l'efficacia egli iPDE5 migliora durante le prime 6 - 8 somministrazioni. Anche un dosaggio troppo basso, l'ansia da prestazione o la concomitante ingestione eccessiva di cibo e alcool possono contribuire all'esito negativo del rapporto sessuale.

Controindicazioni

L'impiego degli iPDE5 è CONTROINDICATO nei soggetti che:

  • Fanno uso di farmaci NITRODERIVATI  per il controllo dell' angina (es: Cerotti di nitroglicerina, Carvasin,  Monoket, Elan ecc... ) per possibili crolli improvvisi della pressione  quando associati agli iPDE5.
  • Fanno uso di farmaci ALFA-BLOCCANTI per l' IPERTROFIA PROSTATICA ( es: terazosina, tamsulosina, doxazosina ) per possibili crolli improvvisi della pressione se associati agli iPDE5.
  • Soffrono cronicamente di pressione bassa grave ( minore di 90/50 ).
  • Soffrono di NEUROPATIE ottiche e RETINITI (provocate spesso da Diabete e/o Ipertensione Arteriosa). Questa controindicazione è particolarmente valida per il VIAGRA che più degli altri può provocare danno oculare.
  • Presentano una storia recente di INSUFFICIENZA CARDIACA, ICTUS o INFARTO e che pertanto sono fortemente sconsigliati dal praticare sforzi fisici intensi

L'ultimo capitolo da considerare per avere un quadro esaustivo di questa classe di farmaci è quello riguardante gli EFFETTI COLLATERALI conseguenti alla loro assunzione.
Prima di scendere nei dettagli è bene dire che tutti gli iPDE5 sono ben tollerati  e che gli effetti collaterali sono limitati ad una bassa percentuale di  soggetti. Tuttavia anche in questo caso esistono differenze tra i 4  farmaci, questo perchè il grado di affinità che hanno verso l' enzima  PDE5 è diverso.

Come  principio generale si può dire che maggiore è la selettività del  farmaco per la PDE5 e minori sono gli effetti collaterali perchè minore è  anche il coinvolgimento di organi diversi da quello genitale.

VIAGRA, capostipite della famiglia, è quello con la selettività più bassa tra i 4 e quindi  con effetti collaterali maggiori  perchè puo' agire per es. anche con la PDE6 dell'occhio dando disturbi  oculari a volte seri (neuropatie e alterazioni cromatiche della  visione); anche la cefalea, le difficoltà digestive e le vampate di  calore sono statisticamente più significative rispetto agli altri  farmaci.

SPEDRA viceversa ha il principio attivo (Avanafil) più selettivo di tutti verso la PDE5 e presenta un profilo di sicurezza e tollerabilità superiore agli altri farmaci della categoria.

CIALIS e LEVITRA si collocano su posizioni intermedie.

Riassumo  in breve con una tabella quali sono gli EFFETTI COLLATERALI più comuni e  il "peso" che ogni farmaco ha rispetto ad essi:



METODI DI 2° E 3° LINEA NELLA TERAPIA DELLA DE

Esistono  situazioni particolari in cui il ricorso agli iPDE5 non può  rappresentare una strada percorribile per contrastare con successo la  DE.

E' questo il caso, come si è già accennato, della DE determinata da danno neurologico grave chirurgico ( asportazione radicale della prostata) o traumatico. In queste condizioni la lesione dei nervi genera disfunzione erettile per mancanza del rilascio dell' NO.

La terapia di riferimento in queste situazioni rimane quella dell'iniezione intracavernosa di Alprostadil (nome commerciale CAVERJECT), sostanza questa in grado di produrre un potente affllusso di sangue nei corpi cavernosi tramite iniezione diretta alla base del pene.  In tal modo si aggira l'ostacolo dell' assenza di NO con l'impiego di  in principio attivo che svolge un'azione analoga. CAVERJECT è in grado  di produrre il riflesso erettivo anche in assenza dello stimolo sessuale e dopo soli 10 minuti dall' iniezione; tuttavia la prevedibile dolorosità della stessa  e l'imbarazzo dell'esecuzione prima del rapporto riducono fortemente  l'accettazione al ricorso a questa opzione terapeutica da parte del  paziente.



In  alternativa, per ottenere uno stato erettivo soddisfacente, evitando la  spiacevole pratica dell'iniezione, si può valutare l'impiego  di dispositivi " a pompa " in grado di richiamare il sangue nei corpi cavernosi per effetto del vuoto  da essi prodotti. Una volta raggiunto l' effetto desiderato viene  impedito il reflusso del sangue dal pene ponendo un anello emostatico  elastico alla sua base.



Ulteriore possibilità, generalmente riservata ai casi in cui la struttura dei corpi cavernosi ha subito un grave danno traumatico, è il ricorso all'impianto di una protesi peniena che viene installata nella struttura stessa dell'organo sessuale. Le protesi “occupano” parzialmente lo spazio normalmente riempito dal sangue. Le più perfezionate, quelle idrauliche, sono flosce (e quindi il pene ha  l’aspetto consueto della posizione a riposo) fino a quando, agendo su  una pompetta posta tra i testicoli  si aziona il  meccanismo idraulico interno che le fa completamente irrigidire  generando così l’erezione; per tornare alla flaccidità basta toccare  in un punto particolare della "pompetta scrotale" per cui il pene da  rigido ritorna in stato di riposo.



Recentemente è stata resa disponibile in commercio un gel suddiviso in porzioni monodose dal nome commerciale VITAROS®. Il principio attivo è l' alprostadil come per il caverject. La differenza fondamentale da quest'ultimo è la maggiore semplicità di utilizzo trattandosi di un gel che va introdotto direttamente nell'uretra come in figura:



per maggiori dettagli rimando alla lettura di questo articolo.

DISFUNZIONE ERETTILE PER CARENZA DI TESTOSTERONE

Cosa sia il TESTOSTERONE  più o meno tutti lo sappiamo: l'ormone sessuale maschile. Che sia  prodotto dai testicoli dell'uomo possiamo arrivare ad immaginarlo, ma  che vega prodotto anche dalle ovaie nella donna questo no, proprio pochi  lo sanno. Eppure è così, a testimonianza che l'equilibrio ormonale sia  nell'uomo che nella donna è molto delicato.

Nell'uomo  il testosterone è responsabile dello sviluppo dei caratteri maschili   (barba, voce baritonale, massa muscolare e ossea ecc.... ) e della quasi  totalità degli aspetti legati alla sessualità quali lo sviluppo del  pene, l'erezione, il desiderio erotico. Il testosterone condiziona anche  il tono dell'umore.

Si comprende facilmente, quindi, quali possano essere le conseguenze di una ridotta produzione di questo ormone a livello sessuale:  riduzione del desiderio, disfunzione erettile, atrofia degli organi  genitali, depressione, perdita di massa muscolare, ossea e forza fisica.

L'età porta con se una naturale diminuzione di testosterone circolante, a volte però questa condizione si presenta in soggetti giovani e diventa una situazione patologica da correggere conosciuta come IPOGONADISMO. La terapia di elezione, in questo caso, non è altro che la somministrazione dall'esterno del testosterone mancante. Ciò può avvenire attraverso il ricorso a:

  • capsule orali, il cui assorbimento è tuttavia molto variabile da soggetto a soggetto.
  • cerotti transdermici a lento rilascio
  • gel topici a lento rilascio
  • preparati iniettabili  a lungo rilascio (una iniezione ogni 12 settimane) che consentono un  buon controllo della concentrazione dell'ormone nel sangue ma non un'  altrettanto rapida interruzione della terapia se necessario
I principali rischi a cui si espone il paziente con la terapia sostitutiva di testosterone sono l'ipertrofia prostatica e una aumentata probabilità di sviluppare tumori alla prostata, oltre che di andare incontro più facilmente a problemi cardiovascolari come ictus o infarto.

Chiudo l'argomento con una vignetta simpatica nella speranza di strapparvi un sorriso. Grazie della lettura.



Stefano











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